温县人民办公室关于印发温县进一步完善困难群众大病补充医疗保险制度实施医疗保险精准扶贫托底救助工程试行方案的通知
《温县进一步完善困难群众大病补充医疗保险制度实施医疗保险精准扶贫托底救助工程试行方案》已经县研究同意，现印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。
为进一步完善困难群众大病补充医疗保险制度，统筹发挥医疗保险、医疗服务、医疗救助、托底保障作用，形成“四位一体”的医疗救治模式，筑牢困难群众医疗保障底线，防止一人患病、全家返贫问题的发生，根据焦作市人民办公室《关于进一步完善困难群众大病补充医疗保险制度实施医疗保险精准扶贫托底救助工作的试点意见》，结合我县实际，特制定本方案。
（一）实施对象。具有温县户口、参加我县城乡居民基本医疗保险的建档立卡贫困人口（以下简称医保精准扶贫对象）。
（一）门诊。医保精准扶贫对象在门诊治疗，符合以下省市的34种重特大疾病和重症慢性病，经基本医疗保险、大病保险、困难群众大病补充医疗保险报销和医疗救助后，其门诊合规费用全额报销。
1.我省的10种门诊重特大疾病：终末期肾病、血友病、慢性粒细胞性白血病、I型糖尿病、甲状腺机能亢进、耐多药肺结核、再生障碍性贫血、苯丙酮尿症、非小细胞肺癌、胃肠间质瘤。
2.我市的24种门诊重症慢性病：恶性肿瘤（不含非小细胞肺癌）、异体患者、慢性肾功能不全（不含透析）、糖尿病（不含Ⅰ型糖尿病）、高血压Ⅲ期、急性脑血管疾病后遗症、肝硬化、帕金森氏病、慢性肺源性心脏病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、重症肌无力、症、股骨头坏死、硬皮病、丙型病毒性肝炎、支架术后、混合性结缔组织病、干燥综合征、冠心病（非隐匿型）、肺结核（免费项目除外，不含耐多药肺结核）、强直性脊柱炎、慢性阻塞性肺疾病、癫痫病。
（二）住院。医保精准扶贫对象住院治疗疾病者，年度住院费用经基本医疗保险、大病保险、困难群众大病补充医疗保险报销和医疗救助后，在乡镇卫生院住院的，个人负担的住院合规费用全额报销。在县级定点医疗机构住院，个人负担总费用累计达到4000元的，其合规费用全额报销。在市级定点医疗机构住院，个人负担总费用累计达到6000元的，其合规费用全额报销。在省级以上定点医疗机构住院的，原则上不使用医保精准扶贫资金予以报销。对未达到县、市托底线的特困家庭，经调查核实，报县扶贫领导小组研究同意后予以适当救助。（个人负担总费用包括个人住院负担比例合规部分和基本医疗保险起付线、大病保险起付标准、困难群众大病补充医疗保险起付标准等合规费用以及自费费用）。
我县按建档立卡贫困人口参保人数，人均140元的标准筹集医保精准扶贫资金，市财政按照每人28元的标准进行补助。县财政每年将医保精准扶贫资金列入年度预算，实行财政专户管理。每年12月底，县财政部门负责将县级所筹集医保精准扶贫资金，一次性转入托管商业保险公司账户；次年9月底之前，县医保经办机构、县财政部门和商业保险公司共同负责对资金使用情况进行清算评估；除去用于患者实际支付费用、商业保险公司运营费用（总筹资额的3%）,剩余资金转入财政专户，累计结转使用。如一个年度内理赔支出超出筹资额，则3%以下部分由商业保险公司承担。超出3%以上部分，使用累计结余资金进行补充，不足部分经县批准后给予补贴或对投保标准进行调整。对于由商业保险公司自身原因造成多赔或者超赔，相应的支出由商业保险公司承担。
1.县医保经办机构负责协调指导商业保险公司、定点医疗机构等全面落实医保精准扶贫政策，对符合省定10种门诊重特大疾病的患者及时登记备案，对符合市定24种门诊重症慢性病的患者及时组织专家鉴定。
2.县医保经办机构委托商业保险公司监管定点医疗机构的医疗行为，审核相关费用，严格控制自费药品和其他自费项目的使用，配合做好医保精准扶贫对象参加对象门诊、住院日常服务工作。监督过程中发现问题要及时，并充分利用智能审核和手段，按月审核病历资料等，防止发生过度医疗、弄虚作假现象。按照《河南省办公厅关于开展困难群众大病补充医疗保险工作的实施意见（试行）》（豫政办〔2016〕196号），基层医疗机构、二级医院、医院超出医保报销范围的医疗费用，分别不得超过医疗总费用的2.5%、10%、20%，超出部分由医疗机构承担，不得计入医疗总费用。
3.首诊基层定点医疗机构负责为辖区医保精准扶贫对象办理医保精准扶贫资金的费用报销、就医服务和建立双向转诊转院绿色通道，指定专人及时申报医保精准扶贫对象所发生的医疗费用。签约医生负责为医保精准扶贫对象量身定制医疗方案。
（二）服务措施。实现门诊医保精准扶贫对象在乡镇卫生院签约率达到100%的目标，即每个门诊医保精准扶贫对象都有自己的家庭医生和首诊基层定点医疗机构，村卫生室协助乡镇卫生院做好签约服务等工作。对医保精准扶贫对象建立健康档案，利用健康档案，开展整体及个体健康评估，实现分类管理，做好健康干预，减少疾病发生，提高健康素养。为本辖区医保精准扶贫对象需向上级医院转诊转院建立绿色通道，及时为符合转诊转院条件的患者办理相关手续，并对患者的住院治疗方案进行管理。对病情稳定、符合下转条件的患者，及时安排接受转院治疗，促进分级诊疗制度落实。
（一）人力资源社会保障部门要与商业保险公司签订承办合同，明确双方的责任、和义务。对医保精准扶贫资金兑付的待遇，先每季度兑付一次，逐步发展为及时兑付，每年6月底总结算。人力资源社会保障、财政和审计部门负责监督医保精准扶贫资金的筹集、使用情况，并可聘请第三方机构进行监督、对使用效果进行评估。对过度医疗、弄虚作假、恶意套取医保资金的医疗机构和个人从严从重处理，取消或暂停医师医保病人服务资格，并与医护人员职称晋升和工资调整相挂钩。
（二）扶贫部门负责对建档立卡人员的身份进行动态精准识别、认定，并于每季度末将人员名单及时送交人力资源社会保障部门和医疗机构，确保新纳入的建档立卡贫困人员能及时享受相应医保待遇。
（三）民政部门负责做好医疗救助与医保精准扶贫工作的衔接，并做好慈善基金对医保精准扶贫对象非合规费用的救助工作。
（四）卫生计生部门负责做好先住院后付费制度的落实，调整扩大基层医疗机构的药品品种，规范医疗机构的医疗行为，指导医务人员合理施治，降低自费项目的使用比例，严格控制医疗费用的不合理增长。
（五）医保经办机构负责核定医保精准扶贫对象费用报销的人员名单，并对服务建档cwp-46立卡贫困人口的基层医疗质量以及相关指标进行专项考核，考核内容由县医保经办机构另行明确。
（六）各级定点医疗机构要按照医保支付方式的要求。认真落实好按病种、按人头付费，切实减轻建档立卡贫困人员的就医负担。
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